福建省内医保参保人员异地就医操作规程（试行）



为了保障参保人员的医疗需求，规范异地就医管理，方便参保人员在福建省以外（不含国外及港、澳、台地区）的定点医疗机构进行门诊、住院就医购药，并直接结算医疗费用，根据国家医保局和财政部的相关通知精神，并结合厦门的实际，特制定本规程。



本规程适用于厦门职工和城乡居民基本医疗保险参保人员在福建省行政区域以外的定点医疗机构就医购药。参保人员在福建省内联网直接结算的定点医疗机构就医购药无需办理异地就医备案手续，只需凭医保电子凭证或社会保障卡即可直接结算。



参保人员在省内异地就医时，医保费用范围执行全省统一的基本医保目录，报销待遇则按厦门市的起付标准、支付比例和最高支付限额等政策执行。



若参保人员在联网直接结算的定点医疗机构就医购药时因网络故障或其他原因未能直接结算，可待故障排除后在原医疗机构补记账或冲销直接结算。若确实无法补记账或冲销直接结算，可回厦门医保经办机构按厦门市规定审核报销。



参保人员在选择就医时，应优先选择联网直接结算的定点医疗机构。可通过厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序等途径查询联网定点医疗机构。



参保人员在非联网直接结算的定点医疗机构就医购药时，需先行垫付医疗费用，然后回厦门医保经办机构按厦门市相关规定审核报销。



参加基本医疗保险的长期居住在省外的人员、因工作或旅游等临时外出就医的人员等，可申请办理跨省异地就医备案手续。



办理跨省异地就医备案时，可选择线上或线下方式。线上方式包括厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序、国家医保服务平台APP等，线下方式包括医保经办服务窗口、厦门e政务自助终端等。



备案成功后，参保人员可通过厦门医疗保障微信公众号、国家医保服务平台APP等查询备案进度、就医地的联网定点医疗机构以及跨省就医的费用结算和明细信息。



跨省异地就医备案长期有效，参保人员可多次在联网直接结算的定点医疗机构门诊、住院就医购药并直接结算。



参保人员在办理跨省异地就医备案后，也可在厦门及省内联网的定点医疗机构就医购药直接结算。



若已办理跨省异地就医备案的参保人员因病情需要需转院治疗，可重新办理备案或提供异地转诊建议书。急诊、抢救等特殊情况可向联网定点医疗机构提出医疗费用直接结算申请。



参保人员在出院前若来不及办理跨省异地就医备案，可补办备案手续，确认生效后直接结算。若在出院后补办备案，视为未按规定办理，需按相关规定报销。



跨省异地就医发生的医疗费用，直接结算的执行就医地的医保支付范围及政策，未直接结算的执行厦门的医保支付范围和政策，以及厦门市的基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等政策。



未按规定办理跨省异地就医备案的参保人员，其在省外定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用先由个人自付10%后再按厦门规定享受待遇；在省外定点零售药店购药费用不予报销。



参保人员在异地就医时，应主动出示医保电子凭证或社会保障卡，遵守就医地的流程和服务规范，配合医保部门管理。



参保人员应对提供的异地就医资料的真实性、有效性负责，配合厦门医保经办机构做好异地就医管理工作。



金彩汇快3本规程自发布之日起施行，与本规程不符的，以本规程为准。